Andrologia

Cos’è l’Andrologia?

Andrologia significa “scienza dell’uomo”, ed è una specialità medica, come lo sono la cardiologia, l’ortopedia, la neurologia o la ginecologia. Il medico andrologo è per gli uomini ciò che il ginecologo è per le donne: infatti si occupa dei disturbi sessuali dell’uomo, della sua capacità riproduttiva, di qualunque patologia riguardante gli organi sessuali maschili. Per questo è buona regola per l’uomo recarsi dall’andrologo in qualsiasi momento della vita, soprattutto nella fase puerile in quanto una patologia può essere risolta.

Cos’è l’erezione?

L’erezione è il fenomeno per cui il pene, in seguito a stimolazioni erotiche (fantasie, vista, tatto e altro), aumenta di dimensioni, e di rigidità. Queste modificazioni gli permettono di compiere l’atto sessuale.

Cos’è l’impotenza?

L’impotenza è l’impossibilità di raggiungere o mantenere un’erezione del pene sufficientemente rigida da permettere un rapporto sessuale normale. Circa il 10% degli uomini sessualmente attivi presenta e/o ha presentato turbe erettive. Episodi di impotenza possono capitare (e capitano), a volte, a qualunque uomo sano, per motivi occasionali. Ma anche l’impotenza vera, intesa come malattia non è rara: tra gli uomini che hanno passato i 45 anni ne soffre uno su cinque; tra i diabetici, i cardiopatici (post infarto miocardico) e gli etilisti cronici uno su due.

Bisogna sospettare l’impotenza vera quando gli episodi di “fallimento”, cioè di mancata o insufficiente erezione, sono continui e durano da alcuni mesi. E lo stesso quando non si notano più erezioni valide mattutine (appena svegli). In questi casi è legittimo pensare che i fallimenti non siano dovuti ad una situazione (fisica o psichica) disagevole, ma a qualcosa di più importante. È necessario allora rivolgersi a un andrologo qualificato per accertare se si tratti davvero di impotenza e, nel caso, di quale tipo.

Le cause dell’impotenza

Che cosa può alterare l’erezione?

L’erezione è un meccanismo complesso, quindi basta che uno solo degli elementi che lo costituiscono si alteri, perchè essa diventi insufficiente. Le cause possono essere:

• Neuroendocrine: la libido, cioè la pulsione sessuale, è scarsa a causa di squilibri ormonali: aumento della prolattina o poco testosterone (l’ormone sessuale maschile).
• Nervose: la trasmissione dell’ordine nervoso dell’erezione è alterata. Può verificarsi a livello dei centri presenti nel midollo spinale, oppure a livello dei nervi che collegano ai corpi cavernosi del pene.
• Arteriose: arteriosclerosi e ostruzioni delle pareti arteriose impediscono al sangue di giungere ai corpi cavernosi in quantità e pressione sufficienti a determinare rigidità.
• Venose: le valvole venose che dovrebbero chiudersi e trattenere il sangue nei corpi cavernosi funzionano male, così questo fugge velocemente e non si riesce a mantenere un’erezione.
• Degenerative: parti dei corpi cavernosi si trasformano in tessuto fibroso, non più elastico e incapace di distendersi al momento della tumescenza (induratio penis plastica).
• Psichiche: la libido viene bloccata da ansia (da prestazione) o da altri pensieri disturbanti, da stress secondari a problemi personali, familiari e professionali e dalla depressione.

Le malattie più frequenti nel provocare questa disfunzione e quindi l’impotenza sono: il diabete (responsabile del 40% dei casi); le malattie vascolari sia arteriose che venose (30% dei casi); i danni post-chirurgici, per esempio conseguenti all’asportazione radicale della prostata, della vescica o del retto (10-13% dei casi); i traumi della colonna vertebrale (8% dei casi); alcune malattie endocrine (6% dei casi); la sclerosi multipla (3% dei casi). Tuttavia, molto spesso sono in gioco anche cause più banali: effetti collaterali di alcuni farmaci (antiipertensivi, antiulcera duodenale e psicofarmaci), eccesso di farmaci, stress (ostacola la chiusura delle valvole venose), fumo (fa gradualmente restringere le arterie), alcool (causa danni nervosi), mancanza di esercizio fìsico (alterazione della circolazione).

Iter diagnostico

• L’esame clinico: è la classica visita, col medico che esamina, valuta e fa le domande. Vengono cercati i segni di possibili squilibri ormonali (dimensioni dei testicoli, quantità e distribuzione della peluria, eventuale ginecomastia, eccetera); viene rilevata la presenza di tutti i riflessi nervosi genitali. Viene ovviamente esaminato anche il pene, per controllare le condizioni della circolazione locale e lo stato dei corpi cavernosi per accertare che non ci siano “indurimenti” fibrosi, induratio penis plastica o incurvamenti congeniti penieni.
• Le analisi di laboratorio: esami del sangue di base per accertare l’esistenza di eventuali alterazioni generali. In particolare: glicemia, assetto lipidico, funzionalità epato-renale, dosaggio di vari ormoni: tiroidei, ipofisari quali LH, FSH, prolattina e testosterone.
• L’ecocolordoppler penieno dinamico: è un esame che serve ad accertare le condizioni delle arterie del pene; a valutare cioè, se sono integre e portano sangue ai corpi cavernosi in quantità e pressioni sufficienti. Sostanzialmente è identico a quello che viene eseguito sulle arterie di altre parti del corpo.
• Il Nocturnal Penis Test evidenzia, mediante due sensori collegati al glande ed alla base del pene, le eventuali erezioni notturne e diurne (sotto stimolo visivo).
• Lo studio neurosessuale: si tratta di esami con i quali si controlla lo stato di integrità dei nervi che trasmettono l’ordine dell’erezione. Il più importante è lo Studio dei potenziali evocati sacrali (Elettroneuromiografia).

Terapia

Le terapie mediche dell’impotenza

Le terapie mediche dell’impotenza sono rivolte a risolvere le cause che l’hanno determinata. Esse sono:

• Ormonali. Gli squilibri di questo tipo non sono frequenti, ma sono trattabili con terapie ormonali correttive che risolvono facilmente la situazione.
• Vascolari. Se le arterie sono compromesse in modo non troppo grave, si provvede a curare la patologia (abbassamento della pressione arteriosa, dieta, proibizione del fumo, opportune terapie in caso di diabete).
• Nervose. Se la funzionalità dei nervi è solo parzialmente compromessa si possono instaurare diverse terapie.
• Psichiche. Esistono, per casi di questo genere, le cosiddette psicoterapie comportamentali. In parallelo, per sbloccare la situazione, utilizzare un supporto psicoterapeutico, comportamentale e non, è in ogni caso consigliabile, anche quando vengono adottate altre terapie.

Farmacoprotesi/autoiniezione di farmaci vaso attivi

Le prostaglandine sono tra le sostanze più utili in andrologia. Iniettate nei corpi cavernosi inducono questi effetti: dilatano le arterie (quindi fanno affluire più sangue), distendono la muscolatura dei corpi cavernosi stessi facilitando così il loro “riempimento” e favoriscono una leggera costrizione delle vene (aiutando quindi a trattenere il sangue in zona). Tutto questo genera un’erezione perfetta e della durata voluta, che si mantiene nonostante lievi insufficienze arteriose, nervi poco efficienti, ansia. È un erezione che si sviluppa “da sola”, sostenuta dal farmaco iniettato (naturalmente in dose personalizzata, molto precisa). Si parla inoltre di “autoiniezione”, perché la PGE1 deve essere auto iniettata subito prima del rapporto sessuale.

Sildenafil (Viagra)

È un vasodilatatore. Agisce determinando un rilassamento muscolare ed un iperafflusso ematico dei corpi cavernosi. L’erezione si ha dopo circa un’ora, a stomaco vuoto, e dopo tre ore a stomaco pieno, e solo se stimolati, in circa il 60% – 70% dei pazienti. Non possono utilizzare il farmaco coloro che presentano deformità e/o fibrosi dei corpi cavernosi o malattie sistemiche come leucemia, mieloma multiplo ed anemia falciforme e gravi cardiopatici che facciano uso di nitrati. Come effetti collaterali possono essere presenti vampate di calore (16%), lipotimia, cefalee (16%), percezione alterata dei colori (si vede blu) e diarrea. Gli effetti collaterali sono transitori.

Tanadafil

È un vasodilatatore che agisce sulla muscolatura liscia peniena permettendo una erezione valida nell’arco delle 36 ore dall’assunzione.

Verdenafil

È un vasodilatatore che permette valide erezioni dopo 20’ – 30’ minuti.

Avanafil

Altro nato, buona efficacia, diminuzione effetti collaterali.

Impianto dì protesi peniene

by-pass arteriosi, le legature venose, sono tecniche di chirurgia conservativa applicabili finché la situazione vascolare è recuperabile, quando si è al di sotto di una certa età e non sono presenti determinate malattie. Negli altri casi, oppure quando l’impotenza sia dovuta ad una degenerazione fibrosa dei corpi cavernosi (induratio penis plastica), conviene ricorrere all’impianto di protesi. In altre parole, poiché é impossibile un’erezione naturale sufficientemente rigida, si impiantano nei corpi cavernosi delle protesi che diano al pene la rigidità necessaria al coito. Le protesi oggi in uso danno al pene un aspetto sempre naturale, non sono assoluta- mente visibili dalla partner e sono totalmente dissimulabili quando si è vestiti. Le più perfezionate, quelle idrauliche, sono flosce (e quindi il pene ha l’aspetto consueto della posizione di riposo) fino a quando, agendo sulla sua estremità (in pratica schiacciando il glande) non si aziona il meccanismo idraulico interno che le fa completamente irrigidire (generando così l’erezione); per tornare alla flaccidità basta piegare il pene verso il basso.

Legatura vene dorsali del pene

Se è presente una precoce fuoriuscita di sangue venoso dalle dorsali del pene, si possono legare le vene dorsali superficiali e profonde del pene.

L’incurvamento penieno

Diagnosi

L’incurvamento penieno può esser congenito o acquisito cioè comparso nel tempo in seguito a patologie localizzate al pene come l’induratio penis plastica.  L’iter diagnostico comprende un ecocolordoppler penieno dinamico e fotografie dell’organo in erezione per valutare la gravità dell’incurvamento. Importante è l’esecuzione della R.N.M. del pene ed una valutazione psicologica.

Terapia

Il trattamento chirurgico è eseguito negli incurvamenti di modesta e media entità in anestesia locale mediante corporoplastica. Nei casi più complessi in cui può esservi un coinvolgimento uretrale e/o una rotazione dei corpi cavernosi può esser necessario un trattamento in anestesia generale. In presenza di induratio penis plastica può essere eseguita la rimozione della placca. Può essere associata, nel caso di pene piccolo, all’allungamento del pene, sezionando il legamento sospensore del pene.

Che cos’è l’eiaculazione precoce?

L’eiaculazione precoce è la più frequente tra le disfunzioni sessuali maschili, presente in tutti i livelli socioeconomici, e non è sempre legata a conflitti psicosessuali specifici. È la condizione per cui un uomo è incapace di esercitare un controllo volontario sul suo riflesso eiaculatorio, per cui, una volta eccitato sessualmente, raggiunge l’orgasmo prima della sua partner nella maggior parte dei coiti, con qualsiasi partner e qualsivoglia tipo di coito; può avvenire addirittura prima della penetrazione (ante-portas) o immediatamente dopo (post- portas). L’eiaculazione precoce può essere primaria, nel caso in cui ci sia sempre stata fin dall’inizio dell’attività sessuale, o secondaria, se insorta dopo un periodo di normale controllo, e spesso è associata ad una disfunzione dell’erezione. Quando l’eiaculazione precocee è causata da una eccessiva sensibilità del pene si possono utilizzare creme desensibilizzanti ad uso topico locale.

L’andropausa

L’Andropausa incide in maniera significativa sulla sessualità maschile e quindi sulla qualità della vita non solo dell’uomo ma anche della coppia. Nell’uomo, l’andropausa è un evento patologico egato soprattutto all’insufficienza degli ormoni androgeni da parte dei testicoli e al precoce invecchiamento dell’apparato genitale maschile. In Italia circa 6 milioni di persone possono essere affetti da andropausa più o meno severa. Va considerato inoltre un fisiologico (modesto) calo della sessualità che sopravviene con gli anni, a cui vanno associate malattie croniche (cardiovascolari,  neurologiche, sistemiche) o il loro trattamento terapeutico; disordini alimentari, effetti negativi del fumo e dell’alcol che potenziano in negativo l’andropausa stessa e portano progressivamente ad una severa demotivazione sessuale.

Diagnosi

La diagnosi viene fatta eseguendo il dosaggio ormonale degli ormoni androgeni: tra questi quello più importante è il testosterone libero (che è quello biologicamente attivo), mentre il testosterone totale è legato ad una proteina” . Il T.L. diminuisce del 1,2% per ogni anno dai 20 anni di vita. A 50 anni un uomo in media ne ha perso il 40% rispetto a quello che produceva a 20 anni. Nell’uomo c’è un ritmo di produzione circardiano nel senso che il top di produzione si ha all’alba (mattino), ed è più basso alla sera.

I sintomi

Sintomi principali extrasessuali dell’andropausa sono: perdita di tono, diminuzione dell’entusiasmo nella vita e lavoro e stanchezza che possono sfociare in depressione. L’uomo in andropausa e spesso pessimista e di cattivo umore e reagisce meno ai normali stress della vita, si fa problemi per tutto, diviene più suscettibile. L’uomo in andropausa facilmente aumenta di peso e si femminilizza per aumento dell’adipe a livello coscie, addome, per l’azione degli estrogeni. Altri sintomi dell’andropausa sono la maggior fatica (sia fisicamuscolare, ma soprattutto  intellettuale), le alterazioni del sonno e della memoria, l’insorgere a volte della sensazione di angoscia-disagio ingiustificato nei confronti dei normali eventi della vita. disturbi invece della sessualità in andropausa sono dovuti alla progressiva perdita della libido, diminuzione del desiderio verso le donne in genere.

Le erezioni diventano meno frequenti e meno “efficaci”

L’insufficienza ormonale androgena induce una indifferenza cerebrale agli stimoli erotici. È presente inoltre una maggior lentezza nel raggiungere l’erezione, mai pienamente valida, instabilità della stessa, fase refrattaria più lunga. Vi sono anche disturbi dell’eiaculazione: riduzione della potenza dell’espulsione dello sperma, del volume dello stesso.  A volte l’andropausa è secondaria  all’assunzione di farmaci che bloccano l’effetto degli androgeni a livello del loro recettore quali gli antiulcera, gli antidepressivi, gli ansiolitici, gli antiandrogeni.

La terapia

La terapia dell’andropausa è solo raramente a base di gonadotropine se il dosaggio dell’LH è basso, mentre è più frequente che si debba predisporre un trattamento androgeno sostitutivo per via iniettabile a rilasciamento graduato per via orale, o di idrotestosterone in gel che va applicato su una vasta superficie di pelle, lasciato in loco, se è il cerotto durante la notte, o lasciato seccare se si applica come gel prima di rimettere gli abiti sulle zone trattate. I rischi dell’ormonoterapia sostitutiva dell’andropausa sono legati alla prostata, soprattutto alla coesistenza del cancro, per cui prima di iniziare una terapia androgena sostitutiva bisogna escluderne assolutamente la presenza.

La terapia quindi dell’“andropausa” è multi-points: sia farmacologica sostitutiva, sia dietologica, legata all’evitare il più possibile l’attività sedentaria e gli effetti severamente negativi del fumo e alcolici. Possono essere associati inoltre a prodotti naturali antiossidanti: Vitamina E ad alti dosaggi che agisce sulle cellule mastzellen attivando il tessuto connettivale, oppure dilatatori naturali del micro circolo, quali ginko-biloba.

Fertilità

Recenti studi provenienti dagli Stati Uniti hanno evidenziato una diminuzione della media del numero degli spermatozoi negli ultimi 40 anni: ciò è dovuto sicuramente ad un maggior inquinamento dell’atmosfera, dell’acqua e del terreno, agli alimenti ed alle diverse metodiche e modalità lavorative. La condizione di infertilità, definita come l’incapacità di concepire dopo due anni di rapporti intenzionalmente fecondi; interessa il 12 – 15% delle coppie. L’infertilità può essere dovuta ad una condizione di sterilità assoluta o di subfertilità o non essere correlata a nessuna causa evidente (sterilità idiopatica).

Anatomia e fisiologia

Il testicolo o gonade si trova all’interno dello scroto. Ha la funzione di produrre: il Testosterone, che è importante per determinare e mantenere i caratteri sessuali secondari (timbro di voce, disposizione dei peli, massa muscolare); gli spermatozoi, che servono per la riproduzione.

Spermatozoo

È formato da testa, collo e coda e viene prodotto dai tuboli seminiferi dei testicoli. Il tempo necessario per la formazione degli spermatozoi è di 72 giorni (da spermatogoni a spermatozoi). Ci sono agenti esterni (ad esempio l’alta temperatura) ed altri agenti, quali farmaci ed altre sostanze, (cadmio) che ne possono far variare il numero. Successivamente è trasportato nella testa dell’epididimo dove è accumulato assieme ad altri spermatozoi e diviene maturo, cioè adatto alla  econdazione. Può rimanere in questa sede fino a 40 giorni, in quanto è in fase di quiescenza funzionale. Viene infine emesso nella prima parte dell’eiaculato, assieme ai secreti provenienti dalla prostata e dalle vescicole seminali.

Iter diagnostico

È importante l’esame obiettivo dello scorto per valutare le dimensioni dei testicoli e la patologia scrotale presente. Le più importanti patologie scrotali inerenti la fertilità sono:

• Il varicocele. È la dilatazione delle vene spermatiche, localizzato nel 99% dei casi a sinistra. Il varicocele idiopatico è presente in circa il 16% dei giovani che giungono alla visita di leva. È la causa principale di infertilità maschile, in quanto il 40% dei maschi infertili presenta il varicocele idiopatico. gisce sulla spermatogenesi diminuendo il numero degli spermatozoi, ma soprattutto la motilità degli stessi. La terapia può essere chirurgica, consistendo nella rimozione delle vene spermatiche all’anello inguinale esterno, oppure mediante sclerotizzazione delle vene spermatiche.
• Testicolo mobile. E’un testicolo di normali dimensioni che, non essendo ancorato allo scroto, può scendere o salire dal canale inguinale. Va trattato chirurgicamente, in quanto può avvenire una torsione del funicolo e quindi, a volte, la perdita del testicolo.

Indagini di laboratorio

• Spermiogramma: valuta il numero e la motilità degli spermatozoi, il PH ed il Fruttosio.Esame Batteriologico del secreto uretrale e prostatico: serve per evidenziare la presenza di germi e/o clamidia e/o ureoplasma nell’uretra e prostata.
• Gonadotropine (FSH, LH), Testesterone, Esame della funzionalità tiroidea ed epatica, Prolattina e glicemia.
• Mappa cromosomica: valuta le alterazioni genetiche responsabili di eventuali patologie scrotali.
• Spermiogramma con separazione memaspermica su percoli (I.B.T.) : è uno studio più completo della spermatogenesi nell’ottica di un’eventuale inseminazione intrauterina assistita.
• Microdelezione Cromosomiale: si evidenziano microdelezioni dei cromosomi, ciò è importante nelle azoospermie od oligoastenospermia.

Indagini strumentali

• Doppler scrotale: si basa sull’effetto Doppler mediante una sonda che emette e riceve ultrasuoni. Viene utilizzato per evidenziare variococele (dilatazione delle vene spermatiche), soprattutto quello di 1° grado e/o subclinico.
• Ecografia scrotale: consente di valutare con accuratezza lesioni solide e/o liquide dei testicoli e la morfologia degli stessi.
• Ecografia prostatica vescicolare sovrapelvica: permette di valutare lo svuotamento vescicale e la presenza di calcoli vescicali.
• Ecografia prostatica transrettale: verifica eventuali calcificazioni, cisti prostatiche e/o dilatazione delle vescicole seminali (segni importanti della flogosi prostatica).

Terapia

La terapia della infertilità è rivolta a rimuovere le cause che l’hanno determinata. È importante la correzione chirurgica del varicocele idiopatico e/o associato a terapia medica con gonado tropine (FSH e/o LH) ugualmente importante è la ricerca e la terapia di un eventuale processo flogistico a carico del basso apparato genito urinario.

La Fivet: (fertilizzazione in vitro e trasferimento in utero di embrioni) viene utilizzata quando i parametri seminali sono nettamente al di sotto dei valori normali. Le tappe fondamentali della FIVET sono sempre rappresentate dal prelievo degli ovociti, dalla loro fecondazione extracorporea e dal successivo trasferimento degli embrioni sviluppati in vitro, all’interno dell’utero materno.

Mesa – Tesa. Per MESA si intende un prelievo dell’epididimo, per TESA un prelievo dal testicolo di spermatozoi. Tali tecniche sono necessarie qualora sia presente una azeospermia dovuta ad una ostruzione delle vie seminali.

Iesi: si inietta un unico spermatozoo all’intemo del citoplasma dell’ovocita.